2주 전 프랑스 파리에서 경제협력개발기구(OECD) 보건장관회의가 열렸다. 날로 커지는 고가 항암제와 C형 간염 치료제의 재정적 부담에 각국 정부가 어떻게 대응할 것인지, 의료 제도에서의 낭비를 줄이고 효율성을 높이기 위한 모범 사례로 무엇이 있는지가 주된 논제였다. 건강보험료 부과체계는 보건장관회의의 논의 리스트 어디에도 없었다. 이 문제가 선진국 사이에서는 중요 이슈가 아니기 때문이다. 사실 이미 10여년 전 OECD가 처음 보건장관회의를 개최했을 때도 상황은 마찬가지였다.

우리나라는 단기간에 ‘전 국민 건강보험 제도’를 마련했다. 적은 부담으로도 국민 전체가 의료보장의 혜택을 누린다. 국내총생산(GDP) 대비 의료비는 7% 수준으로 OECD 평균인 9%대보다 낮다. 평균수명은 81세로 OECD 평균을 넘어섰고 영아 사망률도 낮다. 사실 건강보험의 빠른 영역 확대는 정부의 역할이 보험료에 대한 지원에 그쳤기 때문에 가능했다. 병원 자본 투자에 공공부문이 직접 나섰다면, 재정 부담이 커 건보의 빠른 확대는 어려웠을 것이다. 이런 구도는 세계적으로도 예외에 속한다. 서구 국가는 병원 자본에 공적 투자를 하는 것이 일반적이다. 저소득 국가 병원도 공공기관인 경우가 많다.

건보료는 소득에 부과하는 것이 다수 국가의 관행이다. 소득은 근로 결과에 따른 소득, 자산의 운영에 따른 소득 등 다양하다. 쉽게 드러나는 소득이 있는가 하면, 잘 드러나지 않는 소득도 있다. 이를 반영하면서 형평성과 공정성을 유지하는 법과 제도를 만들고 유지하는 것이 쉬울 리 없다.

우리나라에서 건강보험을 도입, 확대하던 시절에는 임금근로자 외에는 소득 파악이 안 되는 경우가 많았다. 그래서 재산과 자동차를 소득의 대리변수로 활용했다. 고육지책이었다. 이런 방식은 직장에서 은퇴한 뒤에 건보료가 더 높아지는 역진 현상을 만들어 냈다. 베이비붐 세대가 본격적으로 은퇴하기 시작하면서 다수 국민의 문제로 부상했다. 직장인은 직장인끼리, 자영업자는 자영업자끼리 별개의 건강보험 조합을 만들어 운영하던 과거에는 이런 큰 문제가 없었다. 그러나 2000년 단일 공단 체제를 만들면서 재산이나 자동차에 대한 보험료 부과 문제가 감춰진 소득으로 인한 문제보다 더 커진 상황이다.

그렇다고 재산, 자동차에 대한 보험료를 폐지하면 4조원의 보험료 재원이 사라진다. 어디선가 부족한 수입을 벌충해야 할 텐데 소비세나 주세 등 별도의 재원이 아니라면 직장인의 봉급 외 소득에 보험료를 부과하거나 전체 보험료율을 인상할 수밖에 없다. 보험료를 인상하는 가구가 10%만 돼도 500만명이다. 정치권은 이들의 반발을 의식해 왔다. 참여정부의 민주당과 현 정부의 새누리당은 이런 ‘폭탄 돌리기’를 계속했다. 그렇게 하면서 20년에 가까운 세월이 흘렀다.

하지만 최근 기회의 창이 열렸다. 건강보험에는 20조원이 넘는 누적 흑자가 쌓여 있다. 이는 개혁에 따른 건보 수입 감소의 부담을 줄여 준다. 그뿐인가. 여야 없이 소득 중심의 개선을 요구하고 있고, 보수·진보 매체 구분 없이 모든 언론이 개혁을 지지한다. 대한민국 역사에 보기 드문 상황이다. 정치적 부담이 완화되자 드디어 행정부가 대안을 내놓았다. 정치권의 간을 보는 것인지 과감한 개혁안은 아니다. 그러나 그간 제기돼 온 문제점을 대부분 건드리고 있다. 책임져야 하는 관료들은 제도의 안정성을 의식할 수밖에 없다. 이제 공은 정치권으로 넘어갔다. 정부안보다 이행 시기를 앞당긴 과감한 개혁을 입법할 수도 있다. 이 좋은 기회를 놓치면 그간의 노력이 물거품이 될 수 있다. 정치권도 듣기 좋은 구두선(口頭禪)은 그만두고 행동에 옮겨야 한다. 시기는 대선 정국 이전이면 좋겠다.