질본 역학조사 결과 발표…피해자 51명서 비결핵항산균 검출

지난해 서울 서초구 박연아 이비인후과에서 발생한 집단적인 주사 이상반응은 병원의 세균 감염 부주의로 발생한 사고라고 보건당국이 결론 내렸다.

질병관리본부와 서초구보건소는 4일 박연아 이비인후과에서 발생한 주사부위 이상반응에 대한 역학조사 결과를 발표했다.

당국은 2017년 7월 15일부터 9월 25일 사이 해당 의원에서 삼진제약의 ‘리오마이신 0.5g 1 바이알’과 휴온스의 ‘휴온스 주사용수 2mL’를 섞은 주사제를 근육에 맞은 환자 가운데 주사부위 통증, 부종, 붉어짐, 딱딱한 덩어리 형성, 열감, 농 형성 등의 이상반응이 발생한 51명을 대상으로 역학조사를 진행했다.

이상반응이 발생한 환자 22명의 검체에서 비결핵항산균인 마이코박테리움 압세수스가 나왔고, 그 중 14명의 검체는 유전자 염기서열이 일치했다. 유전자 염기서열이 동일하다는 말은 환자들을 감염시킨 원인이 동일하다는 뜻이다.

질병관리본부는 의료진과 환자, 병원환경, 감염관리를 조사하고 주사 준비와 투여 과정을 재연해본 결과 이번 집단 발생의 원인 병원체는 마이코박테리움 압세수스로 추정된다고 밝혔다.

비결핵항산균은 물과 흙 등 자연계에서 번식하고 병원성은 낮지만, 면역저하자가 노출되거나 균에 오염된 물질이 수술과 같은 침습적 시술을 통해 몸속에 유입된 경우에는 병이 생길 수 있다.

해당 의원에서 사용된 약품의 원제품에 대한 검사에서는 세균이 검출되지 않았고, 동일 약품이 공급된 다른 의료기관에서는 이상반응이 발생하지 않았다.

질병관리본부는 “주사제의 사용과 관리 중 오염으로 주사 부위 이상반응이 발생했을 역학적 개연성이 있다”고 판단했다.

보건복지부는 주사 처치로 인한 이상반응을 방지하기 위해 의료관련 감염 예방관리 종합대책을 수립 중이다.

연합뉴스