계약 때와 딴소리하는 보험사 대처 요령
60대 여성 황모씨는 1999년 A생명보험사의 건강보험에 가입하고 매달 꼬박꼬박 보험료를 냈습니다. 지난해 뇌경색에 걸려 병원에서 수술을 받은 A씨는 보험사에 진단서를 내고 계약서에 보장된 1000만원을 청구했죠. 하지만 보험사는 황씨에게 보험금을 주지 못하겠다고 하네요.
한국소비자원에 따르면 최근 보험사들이 자체 의료 자문 결과를 근거로 소비자에게 보험금을 주지 않는 사례가 증가하고 있다.
60대 여성 조모씨도 비슷한 경우를 당했습니다. 2002년 B생명보험사의 종신보험에 가입했다가 지난해 뇌경색후유증 등으로 40일 동안 입원 치료를 받았죠. 조씨는 보험사에 입원비를 청구했지만 받지 못했습니다. 보험사는 “자체 의료 자문 결과 입원 치료가 필요하지 않았다는 결론이 나왔다”며 보험금을 안 주네요. 과연 황씨와 조씨는 보험사로부터 보험금을 받을 수 있을까요?
●진단서에 병명 나와 있는데도 보험사 자문 많아
26일 한국소비자원에 따르면 최근 보험사들이 자체적으로 의료 자문을 해 그 결과를 근거로 소비자에게 보험금을 주지 않는 사례가 늘어나고 있습니다. 소비자원에 접수된 보험 관련 피해 구제는 2014년 771건, 2015년 797건, 지난해 1~9월 1018건 등으로 늘었죠.
지난해 9월까지 접수된 피해 구제를 보면 ‘보험금 지급 거절 및 과소 지급 등’의 피해가 60%로 가장 많았습니다. 황씨나 조씨의 사례처럼 보험사가 자체 의료 자문 결과를 들이대며 보험금을 주지 않거나 계약서보다 적은 금액을 준 경우가 20.3%나 됐죠.
보험사가 지급 거절한 보험금은 진단급여금이 32.3%로 가장 많았고 장해급여금 25.0%, 입원급여금 24.2% 등의 순이었습니다. 보험사가 자체 의료 자문을 한 질병은 암이 22.6%, 뇌경색이 13.7%, 골절이 12.9% 등의 순으로 많았습니다.
물론 보험사는 자체 의료 자문을 할 수 있습니다. 계약서에 보면 작은 글씨로 ‘제3의 의료기관에 자문할 수 있다’는 조항이 숨어 있는데요. 이런 사실을 모르는 소비자들이 많죠. 보험사가 계약 당시에 이 내용을 소비자에게 제대로 설명해 주지 않는 경우가 많기 때문입니다.
소비자원에 따르면 보험사는 환자의 주치의가 내린 진단이 명확하지 않은 경우 등에만 예외적으로 자체 의료 자문을 할 수 있습니다. 하지만 최근 들어 보험사들이 소비자가 낸 진단서에 병명 등이 명확하게 나와 있는데도 자체적으로 의료 자문을 하는 경우가 많다고 하네요.
배기융 소비자원 서울지원 금융보험팀 대리는 “소비자원에서는 보험 약관에 따라 소비자가 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 검사 등을 받았고, 주치의가 이미 정확하게 진단을 내렸는데도 보험사가 자체 의료 자문을 해 보험금을 주지 않는 행위는 부당하다고 본다”고 밝혔습니다.
만약 보험사에서 자체적으로 의료 자문을 하겠다면서 소비자에게 동의를 구하면 소비자는 이미 주치의로부터 받은 진단서가 있는데 자문을 다시 하는 이유에 대해 충분한 설명을 요구해야 합니다. 동의를 했더라도 보험사에 자문 의뢰서 공개를 요청하고, 자문 결과도 반드시 받아서 확인해야 하죠.
소비자원에 따르면 자기 입맛에 맞게 자문에 응하는 의사를 쓰는 보험사들도 있다고 합니다. 소비자는 보험사가 자문을 받은 의사의 이름과 소속 병원 등도 공개하라고 요구해야 합니다. 그래야 의사에게도 이의 제기를 할 수 있기 때문이죠. 배 대리는 “보험사가 내놓은 의료 자문 결과가 소비자 주치의 진단과 다르면 소비자는 종합병원급 이상의 병원에서 다시 신체 감정을 받으면 된다”면서 “이 검사 비용은 보험사에서 다 내야 한다”고 강조했습니다.
보험사가 잘못된 의료 자문 결과 등을 근거로 보험금을 계속 주지 않는다면 소비자는 ‘1372 소비자상담센터’에 전화해 상담을 받고, 소비자원이나 금융감독원에 피해 구제를 신청해 합의·권고 과정을 거쳐 보상받을 수 있습니다.
esjang@seoul.co.kr
2017-05-27 20면
Copyright ⓒ 서울신문. All rights reserved. 무단 전재-재배포, AI 학습 및 활용 금지
